Karies

Klassificering enligt ICD-10
K02.-	Karies
	ICD-10 online (WHO-version 2019)

Utveckling av karies med presentation av symtomen

A) Kariesprovning
B) Radiologisk diagnos
C) Öppning av hålrummet
D) Kariesprofund med öppning av fruktköttet

De tandkaries (från latinska karies , ruttenhet, 'rot') eller korta karies är en multifaktoriell sjukdom i destruktiv dental hård vävnad , emalj och dentin . Den uppstår med deltagande av mikroorganismer och bygger på att tandytan " avkalkas " av syraverkan . Andra namn är också tandförfall eller tandförfall (latinsk teknisk term: Caries dentium ).

etiologi

Det finns flera teorier om hur tandförfall utvecklas. Utgångspunkten för moderna kariesteorier var den kemoparasitiska teorin enligt Willoughby D. Miller (1890), enligt vilken laktobaciller (i interaktion med kolhydrater och saliv) ansågs vara orsaken fram till 1960 -talet. Som ett resultat utvecklades den specifika plackhypotesen , följt av ett paradigmskifte som ledde till den ekologiska plackhypotesen . Enligt detta, på grund av flera patogena faktorer, förstörs tandens hårda vävnad i flera steg.

Tandförfall orsakas av en störning av homeostasen i den orala mikrofloran , nämligen av en selektiv favorisering av potentiellt patogena mikroorganismer som Streptococcus mutans , och av en kost rik på socker. Det är därför inte en exogen infektion som leder till sjukdomen. Även hos friska människor är bakterierna en del av den fysiologiska endogena floran , som kan bli patologisk genom förändringar i vissa faktorer. I sällsynta fall är Streptococcus mutans, en av de viktigaste kariesfrämjande patogenerna, inte en del av munfloran eller är endast mycket svagt representerad, vilket innebär att sannolikheten för sjukdomen är lägre. Om en acidogen och sur sur art gynnas och deras metaboliska aktivitet bildar organiska syror genom frekvent sockerkonsumtion, leder detta i sin tur till en gynnsam avmineralisering av de hårda tandämnena och därmed karies.

Munhålan hos ett ofött barn är initialt sterilt; den första kontakten med vaginala och fekala mikroorganismer sker vid födseln. En naturlig bakterieflora som liknar den hos vuxna utvecklas inom kort tid. Kariogena patogener överförs genom kontakt med saliv. Kolonisering med den viktigaste kariogena bakterien, S. mutans, sker i vissa fall först efter att lövtänderna har brutit ut. Den vanligaste överföringen sker via mjölkflaskspenen mellan mor och barn (slickar en sked eller napp, första provsmakning, temperaturkontroll av mjölken), men också genom andra överföringskanaler som kyssar, diskar, hostar.

Det finns sällsynta ärftliga sjukdomar. Till exempel amelogenesis imperfecta , en medfödd störning i bildandet av tandemaljen, vilket är förknippat med en ökad känslighet för karies.

Biologiska grunder

Tänderna omges av en biofilm (plack) som innehåller många mikroorganismer . Några av dessa kan metabolisera kolhydrater med låg molekylvikt från mat till organiska syror och leda till en sänkning av pH -värdet . Om pH -värdet på tanden faller under ett kritiskt pH -värde (5,2–5,7 för tandemaljen eller 6,2–6,7 för tandcement och rotdentin) kan mineraler som kalciumfosfater frigöras från de hårda tandämnena; tanden avmineraliseras. Om denna process inte stoppas eller reverseras, avsaltnings på emaljen leder till bildandet av en kariesskada . Tandförfall är resultatet av en ekologisk förändring av biofilmen. Det kan således definieras som skiftet i den dynamiska jämvikten mellan mineralsalterna bundna i hårdtandsämnet och de som är upplösta i biofilmen eller i saliven.

Du kan få karies när fyra huvudfaktorer fungerar tillsammans:

Tandens känslighet för sjukdomar
Plack med kariogena bakterier
kolhydrater med låg molekylvikt (särskilt i socker och sockerhaltiga livsmedel)
tillräckligt med tid

Förutom dessa huvudfaktorer finns det olika sekundära faktorer: tandposition, tandmissbildningar, salivflöde och sammansättning, genetiska faktorer och kostens sammansättning.

Laktobaciller och olika typer av streptokocker bosätter sig i placken . S. mutans är enastående . Dessa bakterier bryter ner socker från mat till mjölksyra . Endast mikroorganismer som styr denna metaboliska process (acidogena mikroorganismer) och kan överleva i en starkt sur miljö (sura mikroorganismer) fortsätter sedan att föröka sig. Tandplack från människor som konsumerar mycket och ofta socker har därför en annan mikrobiota.

Ny forskning har visat att det finns en interaktion mellan S. mutans och svampen Candida albicans , vilket får bakterien att ändra sin virulens. Svampen producerar signalmolekyler som stimulerar bakteriens gener att producera antibiotika i cellen. Dessutom kan bakterien absorbera främmande genetiskt material genom svampen. Produktionen av klibbiga ämnen, en viktig förutsättning för vidhäftning av S. mutans till tanden, stöds också av svampen.

Om syraeffekten inte orsakades mikrobiellt utan till exempel genom tillsats av fruktsyror , har detta också en skadlig effekt på tänderna, men tenderar att resultera i den kliniska bilden av tanderosion .

Etapper

Bildning av sprickkaries

Utveckling av ytkaries

Kariesstadier sträcker sig från inledande karies till dentinkaries och kariespenetrans . De diagnostiseras med hjälp av speciella sonder .

Första karies

Som ett inledande skede av karies ( initial karies ) bildas avkalkning först. Dessa är makroskopiskt igenkännbara som vita fläckar ( engelsk vit fläck , latin macula alba ). På grund av ackumulering av färgpigment från mat blir dessa fläckar ofta mörka (latin macula fusca ).

Tandförfall, som bara är begränsat till emaljen, behöver inte behandlas i alla fall. Så länge emaljlagret bara angrips, men fortfarande är intakt totalt sett, kan lesionen remineraliseras genom lämpliga fluoriseringsåtgärder och en förändring av kosten (efter näringsråd ), hydroxidjonerna i apatiten ersätts med fluoriden för att bilda fluorapatit .

Om tandförfall är i ett tidigt skede, dvs. H. Så länge tandemaljen ( ytliga karies ) påverkas, inte remineraliseras, tränger den in i dentinet (dentin). Dessa dentin karies ( karies media ) kan redan leda till tandvärk .

Eftersom dentin är mycket mjukare än tandemaljen sprids kariesen i bredd under emalj-dentinkanten. Den sålunda underminerade tandemaljen vid kanterna på den karious defekten bryter in efter en viss tid vid tuggning. Tandförfallet märks ofta där för första gången, även om det har funnits länge.

Ungefärlig karies är en karies som uppstår vid kontaktpunkterna mellan angränsande tänder, dvs i utrymmet mellan tänderna.

Caries profunda

I djup karies ( lat. Djupa dental karies), karies Skada till omkring 2/3 av dentin skiktet i riktning mot massans penetreras. Den lesionen kvarstår sedan

från förstöringsskiktet, där bakterier inte bara löste mineraler, utan också sönderdelade proteinmatrisen,
zonen för bakteriell penetration, där bakterier har invaderat dentinalrören ,
demineraliseringszonen (mineralförlust på grund av syreexponering)
och transparenszonen. I detta har odontoblasterna deponerat mer mineral i dentinalrören för att fördröja kariesens framsteg. I en mikroskopisk tunn sektion verkar detta lager transparent, eftersom de optiska gränssnitten (mineraliserat dentin och kanalinnehåll) har försvunnit på grund av mineralavlagringar.

Karies penetrans

I kariespenetrans (penetrerande tandförfall) har defekten nått massan (populärt: "tandnerven") genom dentinet, vilket skapar en förbindelse mellan munhålan och massahålan (hålighet i vilken massan finns).

diagnos

Röntgen av en tand med amalgamfyllning

Presentationen av tandförfall är mycket varierande, men riskfaktorerna och stadierna för de flesta manifestationerna är identiska. Beroende på plats är kariesen antingen direkt synlig eller kan bara göras synlig med hjälp av diagnostiska verktyg (röntgen, sonder, laser). Den primära diagnosen hos tandläkaren är främst genom inspektion med en stark ljuskälla, en tandspegel och en sond i kombination med tryckluft. Resultaten av inspektionen jämförs med röntgenstrålar, vilket kan göra karies synlig i de oåtkomliga områdena av tänderna (sprickor, kontaktpunkter mellan tänderna). Bitewing -inspelningar görs för detta ändamål . Användningen av sonder för att diagnostisera karies, särskilt de med spetsiga ändar, diskuteras kontroversiellt i specialistlitteraturen. Karies i de tidiga stadierna kan stoppas genom att använda fluorider så länge en hålighet ännu inte har bildats. Sådana områden kan bryta igenom med spetsiga sonder, varigenom det sjuka området inte längre kan remineraliseras genom fluorisering ensam.

distribution

Tandkaries anses vara den vanligaste sjukdomen hos människor. I Tyskland är endast cirka en procent av de vuxna kariesfria. Den fjärde tyska muntliga hälsostudien (DMS IV; 2010) visade att 70,1% av barnen (12 år) och 46,1% av ungdomarna (15 år) har tänder utan erfarenhet av karies. Jämförbart med andra länder minskar förekomsten av tandförfall med att tillhöra en högre social klass.

Kost (särskilt socker ) och dålig tandvård är främst ansvariga för tandförfall, men en persons genetiska smink har inget betydande inflytande. Även om sammansättningen av det humana orala mikrobiomet påverkas av den genetiska bakgrunden, är potentiellt kariogena bakteriestammar oberoende av genetiska faktorer. Förhållandet mellan det humana orala mikrobiomet och en persons genetiska bakgrund fortsätter att minska med åldern.

Vid ett symposium inför kongressen för European Association for Caries Research (ORCA) fann man att förbättringar i munhälsan och en minskning av ojämlikheten i munhälsan kan uppnås genom sektorsövergripande och tvärvetenskapligt samarbete samt strategier som fokusera på uppströms, fokusera på underliggande determinanter för oral sjukdom.

Tandförfall efter strålbehandling

Om patienter utvecklar maligna tumörer i huvud- och halsområdet används joniserande strålning för att eliminera tumören i cirka 50 procent av fallen ( strålbehandling ). Även om den fraktionerade strålningen som är vanlig i dag något begränsar effekterna av strålterapi på spottkörtlarna, finns det för närvarande ingen tillförlitlig metod för att kontrollera strålning på ett sådant sätt att biverkningar helt kan uteslutas. Hud och slemhinna, muskler, spottkörtlar, ben och tänder påverkas. Skador på spottkörtlarna leder till muntorrhet , även känd som radiogen xerostomia, vilket kan leda till en ofta mycket smärtsam inflammation i munslemhinnan ( mucositis ). Risken för så kallad strålningskaries ökar hos dessa patienter på grund av att salivens neutraliserande och remineraliserande effekt förloras.

För att minska risken för strålningskaries bör en fullständig restaurering av tanden utföras innan strålterapin påbörjas. Dessutom bör tandvården och patientens samarbetsvilja redan förbättras i denna fas genom omfattande och upprepade munhygieninstruktioner. Professionell munrengöring måste utföras dagligen under bestrålningsfasen . För att minska strålskador på munslemhinnan kan strålskyddsskenor användas. Men munhygienåtgärder ensamma kan inte förhindra att strålningskaries uppstår. Saliversättningar är ett värdefullt botemedel mot muntorrhet, men de har ingen kariesprofylaktisk effekt. De kan till och med orsaka skador på den hårda tandstrukturen, eftersom några av dem har ett lågt pH -värde och därmed har en erosiv effekt. Regelbunden lokal fluoridering under och efter bestrålning är en viktig komplementär terapi för bestrålade patienter med huvud och hals.

Konsekvenser och komplikationer

När kariesskada närmar sig massan kan bakteriella endotoxiner leda till massainflammation. Patienten uppfattar detta genom ökad känslighet för kyla och värme, eftersom endotoxinerna sänker nervtrådarnas stimuleringströskel. I detta skede kan tandbehandling vända inflammationen (ta bort karies, applicera en bakteriehämmande underfyllning (baserad på Ca (OH) ₂ ) och en tät restaurering). Om den inflammatoriska processen inte avbryts kan massan attackeras irreversibelt (irreversibel pulpit ), vilket resulterar i spontan, ibland svår smärta från en odontogen infektion . Om bakterierna når massan utvecklas lokala bölder och massan dör (massa gangren ). I detta fall kommer endast en rotbehandling att hjälpa eller, om tanden inte längre kan återställas, extraktion .

Om karies åter bildas i områden som redan har behandlats (fyllts) talar man om kariesåterfall eller sekundär karies . Sekundär karies är en kariessjukdom som orsakas av någon återställande åtgärd, till exempel på en utskjutande, opolerad eller skadad fyllning eller kronmarginal.

förebyggande

Kost och syranutralisering

Det bästa sättet att förhindra tandförfall är att begränsa ditt sockerintag. Detta förhindrar förändringen av munfloran i riktning mot kariogen plack. Den American Dental Association och European Academy of Barn tandläkare rekommenderar att begränsa konsumtionen av söta drycker och inte ge spädbarn och småbarn alla sockerhaltiga vätskor för att hjälpa dem somna.

Tillräckliga pauser mellan måltiderna (eller att dricka söta drycker), under vilka saliven kan neutralisera syrorna och remineralisera den skadade tandsubstansen, är av stor betydelse för tandhälsan . Så det är inte så mycket mängden socker som konsumeras som spelar roll, utan framför allt sockerförbrukningens frekvens och varaktighet. En dos av en söt läsk som sprids över dagen ökar risken för tandförfall avsevärt, eftersom det berövar emaljen från regenereringsfaserna. Inte bara socker, utan också fruktsyror utgör en fara för tänderna, varvid detta främst återspeglas som tanderosion . Tillräckligt salivflöde är viktigt för att hålla tänderna och munslemhinnorna friska. Varje försämring av salivflödet innebär, förutom ett stort antal obehagliga biverkningar, en ökning av risken för tandförfall. Ett fullständigt upphörande av salivflödet kan leda till carious förstörelse av tänderna inom mycket kort tid.

Borsta tänderna

Tandborste med tandkräm

Ett sätt att på ett tillförlitligt sätt ta bort plack är att rengöra tänderna med en tandborste och i mellanrummen med tandtråd eller, vid större mellanrum mellan tänderna, med en interdental borste . Munsköljningar, inklusive klorhexidindiglukonat , kan fördröja bildandet av ny plack, men inte förhindra det. Grundligt avlägsnande av plack kan förhindra demineralisering . Det rekommenderas ofta att inte borsta tänderna direkt efter måltiderna, eftersom emaljen redan har lossnat och lätt kan tas bort genom rengöring. Den senaste forskningen tyder dock på att väntan på att borsta tänderna efter en måltid till och med kan vara kontraproduktiv och därför inte rekommenderas.

Fluorider, xylitol och polyfenoler

Profylax med fluor ses som ett bra sätt att förebygga tandförfall . Fluor främjar remineralisering , härdar det övre lagret av emalj och hämmar bakterietillväxt. Den federala institutet för riskbedömning (BfR) rekommenderar att man använder endast en form av fluorid profylax. Fluorpreparat bör avbrytas så snart du börjar borsta tänderna med fluorerad tandkräm.

Numera ligger fokus på lokal administrering av fluorider för kariesprofylax och inte längre på administrering av fluortabletter. Den senare ska bara sugas för att skapa den lokala effekten. Förutom fluorpreparat bidrar tillsatsen av fluorider till bordsalt också till absorptionen. Barnläkarnas specialföreningar som DGKJ rekommenderar därför ett dagligt intag av ett fluortillskott för barn i spädbarn och småbarn, tills regelbunden fluorexponering i lämplig mängd uppnås genom att konsumera större mängder fluorberikat bordsalt och fluorerad tandkräm.

Bland annat i Finland har användningen av xylitol undersökts systematiskt sedan 1970 -talet . En möjlig antikariogen effekt förklaras av det faktum att de cariogena S. mutans inte kan metabolisera xylitolen och därmed dö eller producera färre syror. Dessutom hindras de också från att fastna på tandytan som plackbakterier. Xylitolen kan frigöras med tuggummi, pastiller och tandkräm som innehåller xylitol. En meta-studie av den Cochrane Collaboration från 2015 undersökte en eventuell minskning av karies hos barn genom användning av fluortandkräm med xylitol (jämfört med tandkräm som innehåller endast fluorid). Slutsatser om en förebyggande effekt är inte särskilt meningsfulla på grund av bevisets dåliga kvalitet och metodiska brister. Det informativa värdet för andra xylitolinnehållande produkter ges inte på grund av den mycket dåliga kvaliteten. De karieshämmande fördelarna med xylitol är i stort sett oklara; en del xylitol kan leda till flatulens och diarré.

Polyfenoler från röda druvor hämmar bakteriearten S. mutans , vilket bidrar till uppbyggnad av plack och så kallade biofilmer på tänderna. På grund av deras bakteriedödande effekt hämmar polyfenoler bakteriens skadliga effekter och har därmed också en förebyggande effekt mot tandkaries.

Mikrobiella aspekter

En studie från University of Pennsylvania fann också att jäst från C. albicans stimulerar plackproduktion och därmed ökar risken för tandförfall. Experiment med råttor visade en ökning av tandskador på grund av kombinationen av jäst och streptokocker .

En annan ny utveckling är användningen av speciella mjölksyrabakterier, till exempel som huvudkomponenten i tandkräm: Lactobacillus paracasei mot kariespatogener. Dessa kan specifikt känna igen kariesbakterier, fästa vid dem och sedan enkelt ta bort dem.

Besök hos tandläkaren

Den förebyggande medicinska kontrollen för tidig upptäckt av patologiska tillstånd bör ske två gånger om året. Den förebyggande grupp avser utvalda större befolkningsgrupper (t.ex.. Som undersökningar av skolbarn från skol tandläkare), medan de enskilda profylax hänvisar endast till individer.

För juridiskt försäkrade i Tyskland bekräftar läkaren i ett bonushäfte att patienten har deltagit i den regelbundna förebyggande medicinska kontrollen. Patienter som är över 18 år måste kunna dokumentera ett besök hos tandläkaren i sitt bonushäfte en gång per år. Barn och ungdomar upp till 18 år bör gå till tandläkaren för en kontroll två gånger om året. Den som kan dokumentera alla nödvändiga förebyggande undersökningar i sitt bonushäfte inom en period av fem år får en ökning med 20 procent av det fasta bidraget för proteser. Efter tio år höjs det fasta bidraget till 30 procent. Den rättsliga grunden är § 22 SGB V.

vaccination

Just nu undersöks en vaccination mot tandförfall.

terapi

Avkalkning (" macula alba " [vit fläck]) som ett inledande skede av karies kan remineraliseras genom intensiv fluoridering med speciella fluorpreparat och därmed försvinna. Men ofta under denna avkalkningsprocess avsätts mörka färgpigment från den intagna maten, så att den "vita fläcken" blir en "mörk fläck" (" macula fusca "). Dessa fläckar finns företrädesvis vid kontaktpunkterna till de angränsande tänderna (ungefärliga).

Kariesinfiltration

Kariesinfiltration kan användas för tidig karies och upp till den första tredjedelen av dentinet (D1)

En ny behandlingsmetod, kariesinfiltrationen, ska stoppa begynnande ungefärliga karies eller begynnande ytkaries utan att "borra". Principen för kariesinfiltration är baserad på penetration av en plast med låg viskositet (infiltrerande) i kariesens lesionskropp. Efter härdning stänger infiltranten lesionsporerna och representerar därmed en diffusionsbarriär för syror och kolhydrater med låg molekylvikt.

Konservativa terapiformer

Senare stadier av karies, som är associerade med ett hålrum ("hål"), måste behandlas annorlunda: Den drabbade hårda tandsubstansen måste rensas ut och tanden måste förses med ett fyllnadsmaterial ( t.ex. glasjonomercement , komposit , amalgam , inlägg ).

Om tanden är mer allvarligt skadad, en onlay är eller en krona möjligt och om bakterierna redan har nått massa, en rotbehandling eller borttagning av tanden är möjlig. Den borttagna tanden bör bytas ut så snart som möjligt (bro eller implantat) för att förhindra förändringar i käken eller tändernas position.

Lämna carious kvarvarande dentin

Efter hundra år, där fullständigt avlägsnande av carious dentin ansågs som toppmodern , enligt nyare studier, ges företräde till att lämna carious restdentin i området nära massan. Fokus för behandlingen av defekter nära massan är bevarande av den slutna massan. Ett fullständigt avlägsnande av karies leder till att massan öppnas oftare än att lämna kvarvarande karies. Dentinet nära massan ges möjlighet att bilda tertiärt dentin. Dentin nära massan är täckt med kalciumhydroxid eller glasjonomercement. Förfarandet kallas som minimalinvasiv - ofta för marknadsföring skäl . Det finns många självbegränsande procedurer för att kunna gräva carious dentin i nödvändig omfattning.

Dessa fungerar antingen med aktiv feedback :

Fluorescenshjälpad kariesgrävning ( FACE )
vridmomentstyrda borrar
fluorescens kontrollerad laser

eller med passiv feedback:

kemomekanisk: Carisolv
proteolytiska enzymer
roterande polymerinstrument

Aktiva återkopplingsmetoder är att föredra, eftersom den önskade slutpunkten för utgrävningen kan ställas in och tillståndet för den återstående dentinen kan beaktas. Enligt en pågående studie med hög bevisnivå förbättras massan prognos genom ofullständig kariesborttagning i ett steg, dvs med efterföljande slutgiltig kavitetsstängning .

Se även

Portal: Dentistry - Översikt av Wikipedia -innehåll om tandvård

Erosion (tandvård)
Met mun
Nursingflaskesyndrom (utveckling av karies på grund av konstant sugande på matningsflaskor hos barn)
Tandförlust
Tandmask

litteratur

Elmar Hellwig, Joachim Klimek, Thomas Attin: Introduktion till tandkonservering - undersökningskunskaper inom kariologi, endodontologi och periodontologi . 6., reviderad. Utgåva. Dt. Zahnärzte-Verlag, Köln 2013, ISBN 978-3-7691-3448-3 .
Dominik Groß : Tandkaries. I: Werner E. Gerabek , Bernhard D. Haage, Gundolf Keil , Wolfgang Wegner (red.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4 , s. 1523 f.
C. Hayes: Effekten av icke-kariogena sötningsmedel på förebyggande av tandkaries: en genomgång av bevisen. I: J Dent Educ. , Vol. 65, 2001, sid. 1106-1109. PMID 11699985 jdentaled.org (PDF)
S3- riktlinjer för fluorisering för kariesprofylax från German Society for Dentistry, Oral and Maxillofacial Medicine. I: AWMF online (från och med 2013/2013)

webb-länkar