Postoperativ illamående och kräkningar

Klassificering enligt ICD-10
R11 Illamående och kräkningar
ICD-10 online (WHO-version 2019)

Postoperativt illamående och kräkningar , även postoperativt illamående och kräkningar , är biverkningar av anestesiprocedurer , särskilt generell anestesi ( generell anestesi), men också av regionalbedövning och komplikationer av vissa kirurgiska ingrepp. Förkortningen PONV för det engelska postoperativa illamående och kräkningar används också ofta i tysktalande länder .

Frekvensen av illamående och kräkningar med generell anestesi utan profylaktiska åtgärder är 20–30%. PONV orsakas av olika faktorer (påverkan av medicinering, personligt förhållningssätt, yttre påverkan), utvecklingsmekanismen förstås inte i detalj.

Effektiva åtgärder för behandling och profylax finns med illamående-reducerande läkemedel ( antiemetika ) och genom att modifiera anestesiprocedurer. Ett multimodalt behandlingskoncept kan åtminstone minska PONV kraftigt.

Frekvens och relevans

Efter en operation är den genomsnittliga frekvensen ( förekomsten ) av illamående och kräkningar 20–30%, vilket gör dessa till de viktigaste postoperativa biverkningarna vid sidan av smärta. När nästan åtta miljoner bedövningsoperationer utförs drabbas över två miljoner patienter av detta problem bara i Tyskland. Den kliniska betydelsen av dessa biverkningar är hög. Även om PONV vanligtvis är självbegränsande, kan det i sällsynta fall uppstå allvarliga komplikationer som luftvägsobstruktion med efterföljande syrebrist , pneumotorace , bristningar i matstrupen ( Boerhaaves syndrom ) och luftrör och uttalad emfysem . För det subjektiva välbefinnandet är det ännu viktigare att undvika postoperativt illamående hos patienter än postoperativ smärtbehandling. PONV resulterar också i betydande merkostnader på grund av den nödvändiga, oplanerade slutenbehandlingen för polikliniska ingrepp. En tre-dagars anestesirelaterad postoperativ illamående kan motivera en ersättning på 1000 €. I målet vid den högre regionala domstolen i Koblenz fick en patient med risk för PONV intravenös anestesi för att minska illamående , men den ytterligare förebyggande administreringen av ett läkemedel mot emetika avstod.

Patofysiologi

Illamående och kräkningar är vegetativa skyddande reflexer som ska skydda kroppen från absorption av giftiga ämnen (toxiner). Kräkningar tar bort ämnen som absorberas från kroppen via mag -tarmkanalen, vilket förhindrar ytterligare absorption av illamående. Den associerade sjukdomskänslan leder som inlärningseffekt till en framtida undvikande av motsvarande ämnen. När medicinering administreras via en ven (intravenös, parenteral) för terapeutiska ändamål, som sker i samband med kemoterapi (CINV, kemoterapiinducerad illamående och kräkningar ) eller generell anestesi , där inhalationsanestetika och opioider är den främsta utlösande (emetogena) ämnen är dessa effekter oönskade.

Kräkningar och illamående är inte nödvändigtvis relaterade fenomen. Den kräkningar center består av kärnområden inom området för hjärnstammen . Den tar emot inkommande information ( afferenter ) från chemoreceptor triggerzonen , i synnerhet med hjälp av den signalsubstans dopamin (dopaminerga), vagusnerven, här huvudsakligen med hjälp av serotonin (serotoninerga) och från den vestibulära organ, särskilt genom histamine- Mediated överföring (histaminerg). Den komplexa kräkningsreflexen, där glottisen slutligen slappnar av , den nedre esofagusfinkteren slappnar av och magmusklerna (buktryck) och membranet plötsligt spänns , medieras via kärnområden och nervfibrer ( efferenter ) i det vegetativa och motoriska nervsystemet. Illamående orsakas av substansers inverkan på kemoreceptorns utlösningszon vid golvet i den fjärde ventrikeln, men kräver också inblandning av högre hjärnregioner. I området för kemoreceptorutlösningszonen är blod-hjärnbarriären genomtränglig, så att främmande ämnen från blodet kan passera in i hjärnan.

Medan den ökade frisättningen av serotonin spelar huvudrollen vid illamående och kräkningar som orsakas av kemoterapi, är utvecklingen av PONV i stort sett oklar i detalj. Dessutom är det inte lätt att överföra resultat från djurmodeller till människor.

riskbedömning

Riskfaktorer

Det finns olika kliniskt relevanta riskfaktorer för PONV, som har bevisats med bra studier. Kvinnligt kön är den viktigaste patientberoende faktorn. Kvinnor löper större risk för illamående och kräkningar postoperativt. En patofysiologisk förklaring till detta är inte känd. PONV förekommer dubbelt så ofta hos icke-rökare som hos rökare . Detta kan vara relaterat till förändringar i dopaminreceptorer. PONV eller åksjuka ( kinetoser ) som redan upplevs är ytterligare riskfaktorer, som talar för en individuell komponent i utvecklingen.

PONV förekommer oftare hos barn och ungdomar mellan 6 och 16 år.

Förångare med inhalationsanestetika (sevofluran, isofluran)

Narkosberoende faktorer är användningen av flyktiga bedövningsmedel , användningen av lustgas under anestesi och långa anestesiperioder, samt postoperativ användning av opioida smärtstillande medel. Däremot har valet av opioid inget signifikant inflytande. Antagoniseringen av muskelavslappnande medel med höga doser kolinesterashämmare såsom neostigmin diskuteras också som en riskfaktor. En kort bedövningstid, undvikande av inhalationsanestetika ( total intravenös anestesi ) och regionala anestesiprocedurer leder till minskad risk.

Dataläget är inte klart för ett antal andra faktorer. Detta gäller typen av operation, anestesiläkarens erfarenhet , användningen av ett nasogastriskt rör och förekomsten av postoperativ smärta och rörelse stimuli. Påverkan från kroppsmassindex , personlighetsstrukturer och ett beroende av menstruationscykeln har motbevisats .

Riskbedömningar

Eftersom bedömningen av risken för att utveckla illamående och kräkningar postoperativt utifrån en enda faktor, såsom kön, inte är särskilt exakt ( känslig ), utvecklades olika poäng för förutsägelser. Dessa bör möjliggöra differentierad profylax. En förenklad poäng (efter Apfel ) eller poängen enligt Koivuranta är kända. Den vanliga äppelpoängen inkluderar de fyra riskfaktorerna för kvinnligt kön, rökfri status, känd åksjuka eller tidigare postoperativt illamående och förväntad administrering av opioida smärtstillande medel efter ingreppet. Om det finns 0, 1, 2, 3 eller 4 av dessa faktorer är sannolikheten för PONV cirka 10%, 20%, 40%, 60%eller 80%.

Det finns begränsningar för användningen av sådana poäng. De givna sannolikheterna ska endast användas för vuxna; andra poäng, som POVOC, används för barn. Tillräckliga förutsägelser kan bara göras för cirka 70% av de drabbade. De allra flesta är också klassificerade med en måttlig risk, vilket inte ger någon signifikant kunskapsökning för en praktiskt möjlig skillnad mellan riskpatient och icke-riskpatient. Identifiering av riskfaktorer kan dock användas för att identifiera patienter som inte gynnas av administrering av läkemedelsprofylax.

Behandlingsalternativ

För behandling och förebyggande av postoperativt illamående och kräkningar finns illamående-reducerande medel (anti-emetika) från olika grupper av medel, modifieringar av bedövningsförfarandet och andra kompletterande åtgärder tillgängliga.

Läkemedel (antiemetika)

Strukturformel för dexametason
  • Dexametason är en kortikosteroid vars verkningsmekanism med avseende på dess antiemetiska effekt är okänd. Effektiviteten motsvarar den för andra aktiva ingredienser, varvid dexametason är särskilt lämpligt för kombination med andra antiemetika. Eftersom den terapeutiska effekten bara inträffar efter cirka två timmar, administreras den ofta för profylax tidigt efter induktion av anestesi om det finns en motsvarande riskprofil. Dexametason har också en smärtstillande, avsvällande och humörhöjande effekt, vilket i allmänhet är önskvärt i samband med en operation. En negativ inverkan på sårläkning eller glukosbalans har ännu inte visats i den antiemetiska dosen på 4 mg. Det finns för närvarande inga tecken på att andra kortikosteroider har effekt på PONV. Under kemoterapi används dexametason också som ett antiemetikum (vanligtvis i kombination med granisetron / ondansetron ).
    Strukturformel för ondansetron
  • 5-HT 3 antagonister ( "Setrons") är aktiva ingredienser som selektivt blockerar 5-HT 3 -receptorer (serotonin receptorer). De ämnen som används är granisetron , ondansetron , palonosetron och tropisetron , som är lika lämpliga för profylax och behandling i jämförbara doser. Ibland är biverkningar huvudvärk och förstoppning . Setroner kan öka QT -tiden på elektrokardiogrammet ( QT -syndrom ). För granisetron och tropisetron kan det visas som en oönskad effekt att de kan neutralisera den smärtstillande effekten av paracetamol .
    Strukturformel för droperidol
  • Den neuroleptiska droperidolen från gruppen butyrofenoner är effektiv vid dopaminreceptorn D2. En QT -tidsförlängning kan också visas för droperidol (hos fem procent av patienterna), varför produktionen avbröts 2001. Den aktiva ingrediensen har godkänts igen sedan 2008, eftersom den nödvändiga övervakningen regelbundet garanteras som en del av genomförandet av anestesi och efterföljande vård av vårdrum. Trötthet och extrapyramidala biverkningar kan uppstå som ytterligare biverkningar , men dessa observeras endast vid höga doser. Droperidol motverkar postoperativ huvudvärk. Haloperidol användes som ett substitut för droperidol och är lika effektivt för att minska PONV, men jämförbara biverkningar är vanligare, så dess användning är inte motiverad.
  • Antihistamin -dimenhydrinatet visar en effekt som är jämförbar med andra antiemetika. Dosen av dosrelaterade biverkningar, den optimala tidpunkten för administrering och fördelen med upprepade doser är dock oklar.
  • Metoklopramid från bensamidgruppen verkar på dopamin-, serotonin- och histaminreceptorer. Effektiviteten av PONV är kontroversiell. Även om metoklopramid ofta klassificeras som ineffektivt, har andra författare betraktat dess användning som effektiv sedan resultaten från en multicenterstudie från 2006. Olika doser hålls i första hand ansvariga för de olika utvärderingarna. Den vanligaste biverkningen kan vara ett kortvarigt blodtrycksfall ( hypotoni ). Trötthet är en annan sällsynt biverkning. Metoklopramid ska inte ges till barn på grund av förekomsten av extrapyramidala störningar.
  • Neurokininantagonister (NK 1 -antagonister) förhindrar verkan av substans P på neurokininreceptorer både i kräkningscentralen och på perifera nerver. Eftersom ämnen med en selektiv effekt på neurokininreceptorer 1–3 är associerade med kardiovaskulära biverkningar, är de aktiva substanserna som används för att behandla illamående och kräkningar mycket selektiva för NK 1 -receptorn. Aprepitant är en representant som endast är tillgänglig för oral administrering och är godkänd för profylax av PONV. Fosaprepitant , vofopitant , rolapitant och casopitant är aktiva ingredienser som också kan användas intravenöst, men fortfarande är i klinisk testning. Aprepitant har ingen lugnande effekt; lätt huvudvärk och förstoppning är möjliga biverkningar. Som cytokrom P450 -hämmare kan det förlänga effektiviteten hos andra läkemedel.

Modifieringar av anestesiprocedurerna

Om det är lämpligt för ingreppet finns regionala anestesiprocedurer tillgängliga . De är associerade med lägre postoperativ illamående jämfört med generell anestesi. Vid ingrepp nära ryggmärgen ( ryggmärgsanestesi , epiduralanestesi ) förekommer PONV hos 10–15% av patienterna, med perifera nervblock endast i isolerade fall. Med regional anestesi, beror vanligtvis på att en sänkning av blodtrycket (utvecklingen av illamående och kräkningar hypotoni ) och är därför behandlas med cirkulatoriska läkemedel och vätsketerapi.

När man utför generell anestesi är det att undvika inhalationsanestetika och istället använda total intravenös anestesi (TIVA) med propofol en effektiv åtgärd som minskar illamående och kräkningar lika effektivt som administrering av ett antiemetikum. Den avgörande faktorn är att inte använda de ämnen som orsakar illamående, inte att använda propofol. Ett avstående från lustgas har liten effekt.

Kompletterande åtgärder

Akupressur (vid punkt P6 på handleden) ansågs vara en möjlighet i en översyn. Behandlingen är attraktiv på grund av den mycket låga biverkningarna. Dessa bestämdes dock under studieförhållanden; i perioperativ praxis är implementeringen begränsad både av samtidiga sjukdomar och patientens minskade medvetande, vilket kan förknippas med skador, såväl som utbildningskostnader och den tid som krävs för implementering . Akupunkturinjektioner, elektroakupunktur och akupressurprocedurer nämns som ytterligare behandlingsalternativ , för vilka dock otillräckliga data finns tillgängliga för en slutlig bedömning.

En metaanalys visade att ingefära är bättre än placebo för att minska postoperativt illamående; Studier av tillräcklig storlek för en slutlig bedömning finns dock inte tillgängliga. Buksmärtor kan uppstå som en bieffekt.

litteratur

  • D. Rüsch, LH Eberhart, J. Wallenborn, P. Illa människor: Illamående och kräkningar efter operationer under narkos: En evidensbaserad översikt över riskbedömning, profylax och terapi . I: Dtsch Arztebl Int. , 2010 okt, 107 (42), s. 733-741. PMID 21079721
  • N. Roewer: Postoperativ illamående och kräkningar - Ett problem med hög relevans. I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, s. 278-279. PMID 19367531
  • L. Eberhart, P. Kranke: För vem är PÜ & E relevant - och vem är en riskpatient? I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, s. 280-285. PMID 19367532
  • L. Eberhart, P. Ill: Postoperativ illamående och kräkningar - Hur går jag tillväga i vardagen? Profylax och terapialgoritmer. I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, s. 286-295. PMID 19367533
  • J. Wallenborn, L. Eberhart, P. Ill: Postoperativ illamående och kräkningar - Allt likadant vid farmakoterapi av PONV? I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, s. 296-305. PMID 19367534
  • CC Apfel, P. Kranke, S. Piper m.fl.: Illamående och kräkningar i den postoperativa fasen. Expert- och evidensbaserade rekommendationer om profylax och terapi. I: Anaesthesist , 2007 nov, 56 (11), s. 1170-1180. Recension. PMID 17726590
  • CC Apfel, N. Roewer: Postoperativt illamående och kräkningar. I: Anaesthesist , 2004 Apr, 53 (4), s. 377-389 Review. PMID 15190867
  • Ch. Simansli, HH Waldvogel, E. Negebauer: Postoperativ illamående och kräkningar (PONV). Klinisk betydelse, grunder, profylax och terapi. I: Kirurgen. Volym 72, 2001, s. 1417-1426.
  • W. Unkel, J. Peters: Postoperativ illamående och uppkastning: Mekanismer och behandling. I: AINS. Anaestesiologi - Intensivvårdsmedicin - Akutmedicin - Smärtterapi. Volym 33, 1998, s. 533-544.

Individuella bevis

  1. ↑ N. Roewer: Postoperativt illamående och kräkningar - ett problem med hög relevans. I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009; 44, s. 278-279. PMID 19367531
  2. ↑ OLG Koblenz, dom av den 20 juni 2012, aktnummer 5 U 1450/11
  3. ↑ K. Jordan, C. Sippel, HJ Schmoll: Riktlinjer för antiemetisk behandling av kemoterapi-inducerad illamående och kräkningar: tidigare, nuvarande och framtida rekommendationer . I: Onkolog , 2007 sep. 12 (9), s. 1143-1150. Recension. PMID 17914084
  4. ↑ a b c d C. C. Apfel, N. Roewer: Postoperativ illamående och kräkningar. I: Narkosläkare. 2004 apr. 53 (4), s. 377-389 Recension. PMID 15190867
  5. ^ BP Sweeney: Varför skyddar rökning mot PONV? I: Br J Anaesth. 2002 dec. 89 (6), s. 810-813. Recension. PMID 12453921
  6. ↑ Dirk Rüsch, Leopold HJ Eberhart, Jan Wallenborn, Peter Kranke: Illamående och kräkningar efter operationer under narkos: En evidensbaserad översikt över riskbedömning, profylax och terapi. I: Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (42), sid. 733-741; doi: 10.3238 / arztebl.2010.0733 .
  7. ↑ CC Apfel, CA Greim, C. Goepfert et al .: Postoperativa kräkningar. En poäng för att förutsäga risken för kräkningar efter inhalationsanestesi. I: Narkosläkare. 1998, 47, sid. 732-740, PMID 9799978 .
  8. ^ JR Sneyd, A. Carr, WD Byrom, AJ Bilski: En metaanalys av illamående och kräkningar efter underhåll av anestesi med propofol eller inhalationsmedel.  ( Sidan är inte längre tillgänglig , sök i webbarkiv )  Info: Länken markerades automatiskt som defekt. Kontrollera länken enligt instruktionerna och ta sedan bort detta meddelande. I: European journal of anesthesiology. 1998; 15 (4), s. 433-445.@1@ 2Mall: Dead Link / www.biomedexperts.com  
  9. ↑ Se till exempel R. Andersen, K. Krogh: Smärta som en viktig orsak till postoperativt illamående. I: Can Anaesth Soc J. Volym 23, 1976, s. 366-369.
  10. ↑ a b c L. Eberhart, P. Ill: För vem är PÜ & E relevant - och vem är en riskpatient? I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009, 44, s. 280-285. PMID 19367532
  11. ↑ CC Apfel, E. Läärä, M. Koivuranta, CA Greim, N. Roewer: En förenklad riskpoäng för att förutsäga illamående och kräkningar efter operationen: slutsatser från korsvalideringar mellan två centra. I: Anestesiologi. 1999 sep. 91 (3), s. 693-700. PMID 10485781
  12. ↑ M. Koivuranta, E. Läärä, L. Snåre, S. Alahuhta: En undersökning av postoperativt illamående och kräkningar. I: Anestesi. 1997 maj, 52 (5), s. 443-449. PMID 9165963
  13. ^ LH Eberhart, AM Morin, M. Georgieff: Dexametason för profylax av illamående och kräkningar i den postoperativa fasen - en metaanalys av kontrollerade randomiserade studier. I: Narkosläkare. 2000 aug, 49 (8), s. 713-720. PMID 11013774
  14. ↑ a b c d e J. Wallenborn, L. Eberhart, P. Ill: Postoperativ illamående och kräkningar - Allt samma sak i farmakoterapin för PONV? I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009; 44, s. 296-305. PMID 19367534
  15. ^ P. Kranke, AM Morin, N. Roewer, LH Eberhart: Dimenhydrinat för profylax av postoperativt illamående och kräkningar: en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier. I: Acta Anaesthesiol Scand. 2002 mar; 46 (3), s. 238-244. PMID 11939912
  16. ^ J. Wallenborn, G. Gelbrich, D. Bulst et al .: Förebyggande av postoperativ illamående och kräkningar av metoklopramid i kombination med dexametason: randomiserad dubbelblind multicenterstudie . I: BMJ. , 2006 12 aug, 333 (7563), s. 324. PMID 16861255 .
  17. ↑ L. Eberhart, P. Ill: Postoperativt illamående och kräkningar - Hur går jag till vardags? Profylax och terapialgoritmer. I: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009, 44, s. 286-295. PMID 19367533
  18. ↑ A. Lee, LT Fan: Stimulering av handledens akupunkturpunkt P6 för att förebygga postoperativt illamående och kräkningar. I: Cochrane Database Syst Rev. 2009, 15 april, (2), S. CD003281. PMID 19370583
  19. ^ DJ Rowbotham: De senaste framstegen inom den icke-farmakologiska hanteringen av postoperativ illamående och kräkningar. I: Br J Anaesth. 2005 juli, 95 (1), s. 77-81. Recension. PMID 15805141
  20. ↑ N. Chaiyakunapruk, N. Kitikannakorn, S. Nathisuwan, K. Leeprakobboon, C. Leelasettagool: Effekten av ingefära för förebyggande av postoperativ illamående och kräkningar: en metaanalys. I: Am J Obstet Gynecol. 2006 jan, 194 (1), s. 95-99. PMID 16389016
  21. ^ B. White: Ginger: en översikt. I: Am Fam Physician. 2007 1 juni, 75 (11), s. 1689-1691. Recension. PMID 17575660